Haben Sie oder jemand aus Ihrer Familie in den letzten 14 Tagen eine bestätigte Diagnose für das Corona- Virus Covid 19 erhalten (wurden Sie getestet)?

Ja
Nein

Haben Sie oder jemand aus Ihrer Familie in den letzten 14 Tagen einen engeren Kontakt zu einer an Covid 19 erkrankten Person gehabt?

Ja
Nein

Haben Sie in den letzten 14 Tagen eines oder mehrere der folgend aufgelisteten Symptome verspürt?

• Fieber > 38,0 °C, reduzierter Allgemeinzustand
• trockener Husten (mehr als gelegentlich und nicht durch eine Grunderkrankung erklärt)
• ausgeprägte gastrointestinale Symptome (anhaltende erhebliche Bauchschmerzen mit oder ohne Durchfall und Erbrechen)
• Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns (Hypo- oder Anosmie bzw. Hypo- oder Ageusie)

Ja
Nein

Haben Sie Ihre Mund-Nasen-Bedeckung vergessen?

Ja
Nein

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